KLSICCI-MITRA | PMKS Registration Form

Semasa Mengisi Borang Permohonan

Pastikan mengisi semua maklumat yang betul dan tepat di dalam borang permohonan;
Pastikan mengisi semua ruangan WAJIB yang bertanda (*);
Pastikan membuat semakan dengan teliti borang permohonan;
Pastikan menekan butang (Sah & Hantar) bagi menghantar borang permohonan; dan
Pastikan mencetak borang permohonan sebagai dokumen simpanan telah selamat diterima oleh sistem.

Section A: General Info | Bahagian A: Maklumat Am

States*
(Negeri)

District*
(Daerah)

Section B: Applicant Detail | Bahagian B: Maklumat Pemohon)

Name - as per IC*
(Nama seperti di Kad Pengenalan)

IC No - without dash symbol (-)*
(Nombor Kad Pengenalan - tanpa simbol dash (-) )

Mobile No.*
(Nombor Telefon)

Monthly Income:*
(Pendapatan Bulanan)

Daily Income:*
(Pendapatan Harian)

Section C: Business Detail | Bahagian C: Maklumat Perniagaan)

Business Address*
(Alamat Perniagaan)

Business Site*
(Jenis Tapak Perniagaan)

Registered with Municipal?*
(Berdaftar dengan Pihak Berkuasa Tempatan (PBT)? )

Do you have a business registration (SSM)?*
(Adakah perniagaan anda berdaftar (SSM)? )

Business Type*
(Jenis Perniagaan)

Copy of Identification Card (Front & Back)*
Salinan Kad Pengenalan / MyKad (Depan & Belakang)

B40 Supporting Document*
Dokumen Sokongan B40 (Sebarang dokumen pengesahan penerima bantuan kategori B40 daripada Kerajaan. Contohnya; Penerima Bantuan Keluarga Malaysia (BKM) / Sumbangan Tunai Rahmah (STR 2023) / MySalam / e-Kasih / JKM. Surat Pengesahan Pendapatan daripada Ketua Kampung / Ketua Penduduk / Pesuruhjaya Sumpah juga boleh dipertimbangkan) (wajib);

Photos of Business Premises / Shop / Current Business*
Gambar Premis / Kedai / Perniagaan sedia ada

Passport sized photo*
Gambar berukuran pasport

OKU registration card or a copy (if applicable)
(Salinan kad OKU (jika berkaitan) )

Business Registration Certificate (if applicable)
(Salinan sijil pendaftaran perniagaan - SSM (jika berkaitan) )

Business License (if applicable)
(Salinan lesen perniagaan - PBT (jika berkaitan) )

Saya dengan ini mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah BENAR.
Sekiranya maklumat itu didapati PALSU, permohonan saya akan dibatalkan.

SIMPLIFY YOUR
BUSINESS PROCESS

Registration Form
(Borang Pendaftaran)

Semasa Mengisi Borang Permohonan

Section A: General Info | Bahagian A: Maklumat Am

Section B: Applicant Detail | Bahagian B: Maklumat Pemohon)

Section C: Business Detail | Bahagian C: Maklumat Perniagaan)

Section D: Business Goods Requirements Information | Bahagian D: Maklumat Keperluan Barang Perniagaan)

Saya dengan ini mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah BENAR.
Sekiranya maklumat itu didapati PALSU, permohonan saya akan dibatalkan.

SIMPLIFY YOURBUSINESS PROCESS

Registration Form (Borang Pendaftaran)

Semasa Mengisi Borang Permohonan

Section A: General Info | Bahagian A: Maklumat Am

Section B: Applicant Detail | Bahagian B: Maklumat Pemohon)

Section C: Business Detail | Bahagian C: Maklumat Perniagaan)

Section D: Business Goods Requirements Information | Bahagian D: Maklumat Keperluan Barang Perniagaan)

**Saya dengan ini mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah BENAR.**Sekiranya maklumat itu didapati PALSU, permohonan saya akan dibatalkan.

SIMPLIFY YOUR
BUSINESS PROCESS

Registration Form
(Borang Pendaftaran)

Saya dengan ini mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah BENAR.
Sekiranya maklumat itu didapati PALSU, permohonan saya akan dibatalkan.